Особенности охраны труда в медицине

26 сентября 2013

Особенности охраны труда в медицине

Специфика охраны труда конкретной организации обусловлена видом ее деятельности, наличием различных вредных и опасных факторов, воздействующих на работников и оказывающих влияние на организацию охраны труда.
В данном пособии мы рассмотрим некоторые вопросы охраны труда в медицинских учреждениях.
Специфика охраны труда конкретной организации обусловлена видом ее деятельности, наличием различных вредных и опасных факторов, воздействующих на работников и оказывающих влияние на организацию охраны труда.
К сведению
Нормы по охране труда медицинского персонала, работающих в отделении радионуклидной диагностики, содержатся в приложении к приказу Минздрава России от 28.01.2002 № 20 «О Типовой инструкции по охране труда для персонала отделений радионуклидной диагностики». Правила по обеспечению радиационной безопасности при радионуклидной дефектоскопии содержатся в постановлении Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 15.04.2003 № 46 «О введении в действие СП 2.6.1.128403» (вместе с Санитарными правилами «Обеспечение радиационной безопасности при радионуклидной дефектоскопии.СП 2.6.1.128403»).
Приказом Минздрава России от 28.01.2002№19 «О Типовой инструкции по охране труда для персонала рентгеновских отделений» утверждена Инструкция по охране труда для персонала рентгеновских отделений. Правила по обеспечению радиационной безопасности при рентгеновской дефектоскопии также содержатся в постановлении Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 15.04.2003 № 44 «О введении в действие СП 2.6.1.128303» (вместе с Санитарными правилами «Обеспечение радиационной безопасности при рентгеновской дефектоскопии.СП 2.6.1.128303»).
Важно
В соответствии с требованиями Основных санитарных правил обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ-99/2010 ) (СП 2.6.1.2612-10), утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 26.04.2010№40, к самостоятельной работе в радионуклидных и рентгеновских отделениях допускаются лица в возрасте не моложе 18 лет, прошедшие специальную подготовку и отнесенные приказом по учреждению к персоналу отделения (категория «А»).
При проведении радионуклидных и рентгеновских исследований выделяют две категории лиц, которые подвергаются облучению: «А» и «Б». К персоналу категории «А» обоих отделений относятся врачи-радиологи, врачи-рентгенологи, рентгенлаборанты, медицинские сестры радионуклидных отделений, санитарки, инженеры и техники по наладке и эксплуатации аппаратуры для радионуклидной диагностики и рентгеновской аппаратуры.
К персоналу категории «Б» относятся сотрудники отделения, которые находятся по условиям работы в сфере действия ионизирующего излучения, а для рентгеновских отделений еще и сотрудники, работающие в смежных с рентгеновским кабинетом помещениях, специалисты, не входящие по должностным обязанностям в штат рентгеновского отделения, но участвующие в проведении рентгеновских исследований.
Персонал обеих категорий должен знать и соблюдать предельно допустимые дозыоблучения. Для персонала группы «А» эффективная доза облучения персонала не может превышать 0,02 Зв в год за любые последовательные 5 лет, но не более 0,05 Зв в год. Эффективная доза для персонала не должна превышать за период трудовой деятельности (50 лет) 1,0 Зв. В соответствии с Нормами радиационной безопасности (НРБ99) для персонала группы «Б» величины эффективных доз составляют 1/4 от величин для группы «А».
Женщины на весь период беременности с момента их медицинского подтверждения должны быть освобождены от непосредственной работы в отделении.
В целях предупреждения заболеваний персонал отделений должен проходить обязательный медицинский осмотр при поступлении на работу и периодические осмотры не реже одного раза в год. К работе в указанные отделения допускаются работники, которые не имеют медицинских противопоказаний для работы с ионизирующим излучением.
Правило
Вновь поступившие, а также лица, временно направленные на работу в отделения, должны пройти вводный инструктажу инженера по охране труда или лица, ответственного за охрану труда и назначенного приказом по учреждению.
Результаты должны фиксироваться в журнале регистрации вводного инструктажа по охране труда. По результатам проведенного инструктажа лицо, отвечающее за работу с кадрами, производит окончательное оформление вновь поступающего сотрудника и направляет его к месту работы.
Правило
Каждый вновь принятый на работу в эти отделения должен пройти первичный инструктаж по охране труда на рабочем месте. Повторный инструктаж персонал отделений должен проходить на рабочем месте не реже двух раз в год, а внеплановый – при изменении технологического процесса, нарушениях правил охраны труда и несчастных случаях. Внеплановый инструктаж работники радиологических отделений должны проходить также при изменении условий труда.
Инструктажи должны проводиться заведующим отделением или лицом, назначенным им. Результаты инструктажей должны быть зафиксированы в соответствующих журналах, личной карточке инструктируемого, наряде-допуске или другой документации, разрешающей производство работ.
Персонал радионуклидного отделения должен обеспечиваться СИЗ в зависимости от назначения кабинета радионуклидной диагностики.
Персонал радионуклидного отделения должен быть обеспечен следующими коллективными средствами защиты:
• стационарные защитные ограждения;
• защитные ширмы, экраны;
• защитно-технологическое оборудование;
• устройства для транспортирования и хранения источников излучения;
• защитное заземление оборудования;
• система вентиляции и очистки воздуха;
• устройства хранения радиоактивных отходов.
Генератор короткоживущих изотопов должен быть помещен в дополнительную радиационную защиту для предотвращения облучения персонала.
Персонал отделений должен:
• при возникновении пожаравызвать пожарную команду, милицию и принять меры по ликвидации пожара углекислотными огнетушителями, первичными средствами пожаротушения;
• при прочих аварийных ситуациях (коротком замыкании, обрыве электрической цепи, поломке коммуникационных систем водоснабжения, канализации, отопления и вентиляции) прекратить работу и вызвать соответствующие аварийные ремонтные службы. Для рентгенологических отделений добавлена еще такая аварийная ситуация, как повреждение радиационной защиты аппарата;
• соблюдать правила личной гигиены.
Руководитель учреждения, организации должен обеспечить изучение инструкции по охране труда каждым сотрудником. При необходимости лица, допустившие нарушение инструкции, подвергаются внеочередной проверке знаний и внеплановому инструктажу по охране труда.

Как обеспечить безопасность труда медицинских работников?
Наиболее неблагоприятным фактором производственной среды медработников является загрязнение воздуха рабочих помещений аэрозолямилекарственных веществ, дезинфицирующих и наркотических средств, которые в десятки раз могут превышать санитарные нормы предельно допустимой концентрации (ПДК) в помещениях аптек, операционных, процедурных кабинетах и других производственных помещениях медицинских учреждений, что, естественно, негативно сказывается на здоровье персонала.
Так, по данным исследователей, концентрация эфирав крови анестезиолога во время операции всего в 1,5–3 раза ниже, чем у оперируемых. Биохимические исследования крови анестезиологов свидетельствуют о нарушениях пигментного обмена, явлениях диффузного поражения печени (фторотановый наркоз). Многие лекарственные вещества одновременно являются промышленными ядами, например, камфора, бром, йод, мышьяк, нитроглицерин и др., т. е. при определенных условиях могут вызывать острые и хронические интоксикации.
В медицине из раздражающих веществ достаточно широко и постоянно применяются соединения хлора (хлорная известь, соляная кислота) и серы(сероводород, серная кислота), азотная, уксусная кислоты, формальдегид и другие. Их используют в клинических и биохимических лабораториях, танатологических и анатомических отделениях, при дезинфекции и дезинсекции и т. д. Поражение верхних дыхательных путей химическими веществами раздражающего действия проявляется в форме неспецифических катаров слизистой оболочки, которые могут быть катаральными, субатрофическими и атрофическими, реже – гипертрофическими. Это во многом зависит от стажа работы специалиста: при небольшом стаже преобладают катаральные изменения, при продолжительном – субатрофические и атрофические.
Больные хроническим катаральным ринитом жалуются на постоянные слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа, затрудненное дыхание, переменную заложенность одной из половин носа. При риноскопии определяется гиперемированная слизистая оболочка носовой полости с цианотичным оттенком, особенно в области средних и нижних носовых раковин. Раковины набухшие, но полностью не закрывают носовые ходы. У стажированных работников исходом катарального ринита обычно является атрофический ринит, который характеризуется ощущением сухости и “стягивания” слизистой оболочки полости носа, образованием на ней сухих корок. При диффузном атрофическом процессе больные жалуются на кровотечение из носа, головную боль.
Хронический фарингит при профессиональном воздействии химических веществ также различается патоморфологически (он может быть катаральным, атрофическим, значительно реже – гипертрофическим). При катаральном фарингите наблюдаются постоянная диффузная венозная гиперемия, отек слизистой оболочки, гиперсекреция слизистых желез. Больных беспокоит сухость, першение, ощущение комка в горле, кашель. Атрофическая форма хронического фарингита чаще всего бывает проявлением нисходящего атрофического ринита и характеризуется резким истончением слизистой оболочки глотки, десквамацией эпителиального покрова, трансформацией цилиндрического мерцательного эпителия в многослойный плоский, уменьшением количества слизистых желез, гипосекрецией.
Пример: больная Х., 49 лет. Профанамнез: в течение 20 лет работает врачом-лаборантом, выполняет до 4000 биохимических анализов в год. Основные профессиональные вредности: кислоты – серная, ледяная уксусная, трихлоруксусная, уксусный ангидрид (по данным центра санитарно-гигиенической характеристики условий труда, концентрация уксусной кислоты в воздухе рабочей зоны в отдельных пробах превышала ПДК (5 мг/куб.м) в 20 раз), щелочи и другие химически активные вещества – тиомочевина, ортотолуидин, фосфат калия и другие. Местная вентиляция на рабочих местах отсутствовала. Поступила в профцентр с жалобами на сухость в носу и носоглотке, периодические кровотечения из носа, боли в горле при глотании. Считает себя больной около года, симптоматика прогрессирует.
Объективно: слизистые оболочки носа, глотки и гортани истончены, бледные, легко травмируются, отделяемое густое, образующее корочки. Заключение врачебной комиссии отделения профпатологии клиник СамГМУ: атрофическийринофаринголарингит токсико-химической этиологии; заболевание профессиональное. Даны рекомендации по трудоустройству, лечению больной.
Профилактика заболеваний верхних дыхательных путей токсико-химической этиологии у медицинских работников основывается на совершенствовании безопасности труда медиков (герметизация лабораторных процессов, вынос пультов управления за пределы рабочих помещений и др.); качественном проведении медицинских осмотров (согласно приказу Минздравсоцразвития России от 12.04.2011№ 302н “ Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда ”), основная целькоторых – определение профессиональной пригодности к работе в контакте с профессиональными факторами токсико-химической природы.
Противопоказаниями к приему на работу в контакте с химическими веществами, влияющими на дыхательную систему, служат тотальные дистрофические и аллергические заболевания верхних дыхательных путей; хронические заболевания бронхолегочной системы; искривление носовой перегородки, препятствующее носовому дыханию; хронические, часто рецидивирующие заболевания кожи; аллергические заболевания при работе с аллергенными аэрозолями; врожденные аномалии (пороки развития) органов дыхания и сердца.
Важная роль в профилактике заболеваний верхних дыхательных путей токсико-химической этиологии у медицинских работников принадлежит индивидуальным средствам защиты, к которым относятся защитные маски, очки, спецодежда, во многих случаях одноразовая, а также эффективной системе вентиляции(наличие в исправном состоянии и использование местной приточно-вытяжной вентиляции в клинических и биохимических лабораториях, танатологических и анатомических отделениях, при дезинфекциии дезинсекции).
В комплексе профилактических мероприятий большое значение имеет качественное и регулярное проведение периодических медицинских осмотров (согласно вышеупомянутым приказам), позволяющих выявить начальные признаки заболеваний верхних дыхательных путей токсико-химической этиологии и общих заболеваний, препятствующих продолжению работы в контакте с химическими веществами. Необходимо оздоровление медицинских работников, имеющих контакт с химическими веществами, в профилакториях и пансионатах.

Охрана труда медицинского персонала, работающего с химическими веществами
Современные подходы к управлению системой охраны труда подразумевают изменение основного принципа предоставления компенсаций за работу во вредных и опасных условиях труда – постепенный отказ от формального “списочного” подхода и переход к оценке реальных условий труда на рабочих местах. В то же время сегодня в российском здравоохранении действует целый ряд нормативных документов, устанавливающих различные компенсации (сокращенную продолжительность рабочего времени, дополнительный отпуск, досрочную пенсию) в зависимости от производственных факторов, воздействующих на определенные группы медицинских специалистов.
Так, постановлением Правительства РФ от 14.02.2003№101 “О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности” установлена продолжительность рабочего времени (в неделю) для медицинских работников в зависимости от занимаемых должностей и (или) специальностей. Приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011№302н “Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда” утверждены перечни вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования).
Внимание
Вредные производственные факторы, которые могут быть причиной профессионально обусловленных заболеваний медицинских работников и роста заболеваемости с временной утратой трудоспособности, можно условно разделить на такие группы:
• физические (ионизирующее и неионизирующее излучение, ультразвук, шум, вибрация и т. д.);
• химические (лекарственные препараты, дезинфицирующие средства и другие химические вещества);
• биологические (патогенные микроорганизмы);
• психоэмоциональные (интеллектуальное и эмоциональное напряжение при дефиците времени и в экстремальных условиях, сменный график работы и т. д.);
• эргономические (работа в вынужденной позе и при использовании неэргономичного оборудования). За период многолетних наблюдений установлена следующая взаимосвязь заболеваний медработников и воздействующих на них производственных факторов:
• в 70,7% случаев болезни связаны с биологическими факторами;
• в 22,8% – с воздействием химических факторов;
• в 5,1% – с неэргономичными условиями труда;
• в 1,4% – с физическими факторами.
Медицинские работники наиболее часто подвергаются воздействию таких опасных химических факторов, как лекарственные препараты, дезинфицирующие средства, лабораторные реактивы, стоматологические материалы, латекс и растительное лекарственное сырье.
Воздействие лекарств на организм медицинского персонала возможно при их вдыхании (например, при проведении анестезиологического пособия, при использовании аэрозолей, при стерилизации медицинских инструментов кипячением и т. д.); при попадании их в кровь (при микротравмах при проведении инъекций и манипуляций); при случайном попадании на кожу и слизистые оболочки.
Доказано, что частота появления и локализация патологических процессов у медицинских работников зависят от того, с какими способами введения лекарственных средств больному связана работа персонала.
Пример
Например, процедурные медицинские сестры наиболее подвержены воздействию лекарственных аэрозолей – в момент “сбрасывания” пузырька воздуха из шприца при производстве инъекций аэрозоль лекарственного препарата оказывается в непосредственной близости от органов дыхания. Аэрозоли образуются также при дезинфекции и стерилизации медицинских инструментов, при проведении ингаляций и т.п.
Имеется множество сведений о вредном влиянии анестетиков.
Так, у медицинских работников-женщин, регулярно подвергающихся воздействию анестезирующих препаратов, часто отмечаются случаи бесплодия, самопроизвольные аборты, аномалии плода. Описаны случаи злокачественных опухолей (особенно лимфоидной ткани и красного костного мозга), психические расстройства и снижение интеллекта в результате длительного воздействия анестетиков.
Как показали исследования, проведенные в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы в 1980-е гг., уровень содержания ингаляционных анестетиков был значительно повышен в зоне дыхания членов операционной бригады. При этом концентрация анестетиков в воздухе, выдыхаемом медицинским персоналом, составляла от 24 до 40% от средней концентрации в воздухе рабочей зоны и была близка к предельно допустимой (а в ряде случаев превышала ее).
При обследовании женщин-анестезиологов определялись нарушения репродуктивной функции: у них достоверно чаще по сравнению с женщинами-врачами других специальностей имели место поздние токсикозы беременности, угроза прерывания беременности, кровотечение в родах, атония матки, возникала необходимость оперативного родоразрешения.
Исследование условий труда специалистов, использующих для лечения больных противоопухолевые химиотерапевтические препараты (цитостатики), подтвердило, что эти медицинские работники подвергаются постоянному воздействию лекарств: в процессе приготовления растворов содержимое ампул и флаконов загрязняет воздушную среду процедурных кабинетов. При обследовании сотрудников химиотерапевтических отделений и кабинетов были выявлены поражения органов дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, органов кроветворения, кожи. Современные протоколы химиотерапии зачастую предписывают использование сразу нескольких лекарственных препаратов, поэтому поражающее действие химических производственных факторов на персонал возрастает.
В литературе приводятся сведения о цитогенетической активности химиотерапевтических средств (по результатам обследования медперсонала, ежедневно контактирующего с 10–20 различными препаратами). Так, с частотой и длительностью воздействия таких препаратов коррелирует частота индуцированных сестринских хроматидных обменов (ХСО); отмечается повышенный уровень хромосомных аберраций. У медсестер, делавших в среднем за неделю по 11 инъекций цисплатина, циклофосфамида и 5-фторурацила, мутагенность мочи (тест Эймса) превышала уровень этого показателя в контрольной группе. Стоит отметить, что курение, распространенное среди медицинских работников, усугубляет мутагенный эффект цитостатических препаратов.
У врачей, медсестер и санитарок онкологических отделений часто обнаруживаются анемия, лейкопения с относительнойэозинофилией и тромбоцитопения. Выраженность изменений напрямую зависит от стажа работы сотрудника с химиопрепаратами.
У медицинских работников регистрируется высокая заболеваемость профессиональными дерматозами (в 3–4 раза чаще, чем у работников других отраслей). Также отмечаются последствия прямого токсического действия химических веществ – кохлеарный неврит, токсические гепатиты и т. д. При длительном контакте с антибиотиками у медсестер нередко развивается кандидоз различной локализации (чаще кишечника).
Отдельно стоит остановиться на аллергических заболеваниях, связанных с профессиональной деятельностью. В структуре этих заболеваний преобладали случаи бронхиальной астмы (8,3%), экземы (3,5%), дерматита (0,9%). Большая часть аллергий приходится на средних медицинских работников.
От 3 до 10% медиков страдает аллергией к латексу (к группе риска относятся работники, использующие хирургические перчатки, катетеры и т. п.). Клинически она может проявляться в виде контактного дерматита, крапивницы, аллергического ринита, бронхиальной астмы или носить системный характер.
Проблема непереносимости латексных изделий стала особенно актуальной в 1980- х гг., когда в связи с распространением вируса иммунодефицита человека при различных медицинских манипуляциях стало обязательным использовать хирургические перчатки.
Наиболее частая форма латексной аллергии – контактная крапивница, которую могут ошибочно связывать с перчаточной присыпкой, моющими растворами или частым мытьем рук.
Диагностика латексной аллергии основана на анкетировании работников и лабораторных тестах. После установления соответствующего диагноза наиболее эффективным является устранение контакта с аллергеном.
В частности, профилактической мерой может быть замена латексных перчаток на виниловые, нитриловые и т. п. Однако виниловые перчатки проницаемы для вирусов СПИДа и гепатита; кроме того, они менее удобны при проведении манипуляций. В настоящее время проводится работа по разработке и внедрению в производство безлатексных резиновых изделий.
Внимание
Меры по улучшению условий труда и предотвращению развития профессиональных заболеваний, связанных с воздействием химических факторов, можно разделить на санитарно-технические, санитарно-гигиенические и лечебно-профилактические.
Санитарно-технические меры должны быть в первую очередь направлены на обеспечение правильного функционирования вентиляции, устроенной согласно СНиП 31-06–2009 “Общественные здания и сооружения” (утв. приказом Минрегиона России от 01.09.2009 № 390).
Например, в операционных должно быть предусмотрено кондиционирование воздуха с нормативной кратностью воздухообмена; не допускается применение наркозных аппаратов без оборудования по удалению и поглощению паров анестетиков (для чего применяют отводящие шланги с выбросом в атмосферу или поглощающие фильтры с активированным углем).
Все манипуляции, связанные с приготовлением биологически активных медикаментов для парентерального введения, необходимо проводить в специальном вытяжном шкафу, обеспеченном водоснабжением и сливом в канализацию. Вытяжные шкафы должны быть в процедурных, аэрозольно-ингаляционных кабинетах, перевязочных и стерилизационных отделениях.
Санитарно-гигиенические меры включают использование спецодежды и других средств индивидуальной защиты.
Согласно ст.212 Трудового кодекса Российской Федерации (далее – ТК РФ) обязанности работодателя – приобретение за счет собственных средств и выдача в соответствии с установленными нормами специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты, смывающих и обезвреживающих средств, прошедших обязательную сертификацию или декларирование соответствия в установленном законодательством Российской Федерации о техническом регулировании порядке.
При работе с цитостатиками необходимо использовать индивидуальные средства, защищающие от вдыхания их аэрозолей и попадания на кожу (в том числе специальные устройства закрытого типа для перемещения опасных лекарственных препаратов, безыгольные системы).
Необходимо соблюдать правила обращения с медицинскими отходами, правильно хранить и утилизировать отходы лекарственных препаратов и других химических веществ, а также загрязненные ими материалы отдельно от других отходов. Разлившиеся или рассыпавшиеся опасные лекарственные препараты следует немедленно удалять, соблюдая меры безопасности и используя средства индивидуальной защиты.
Палатные медсестры должны пользоваться пинцетом при выдаче больным таблеток и перчатками – при дозировании растворов лекарственных веществ.
Следует организовать обучение медицинских работников правилам безопасности и мерам профилактики профессиональных заболеваний.
Лечебно-профилактические мероприятия включают обязательное прохождение всеми лицами, поступающими на работу в ЛПУ, предварительного медицинского осмотра в порядке, установленном приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011№ 302н. Кроме того, медицинский персонал должен проходить периодические медицинские осмотры с целью своевременного выявления признаков заболеваний.
Согласно ст.254 ТК РФ женщин с момента установления беременности следует освобождать от работы с высокоактивными лекарственными препаратами и аллергенами и переводить на работу, исключающую воздействие неблагоприятных производственных факторов (с сохранением среднего заработка по прежней работе).
За работу с вредными и (или) опасными условиями труда: ежегодный дополнительный отпуск медицинских работников
Как следует из ст.350 Трудового кодекса РФ (далее — ТК РФ), отдельным категориям медицинских работников может быть предоставлен ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск за работу во вредных и (или) опасных условиях труда.
Перечни производств, работ, профессий и должностей, работа в которых дает право на дополнительные отпуска за работу с вредными или опасными условиями труда, а также минимальная продолжительность этих отпусков и условия их предоставления должны утверждаться Правительством РФ с учетом мнения Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений, что предусмотрено ст. 117 ТК РФ.
В настоящее время минимальная продолжительность ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска за работу в указанных условиях, установлена постановлением Правительства РФ от 20.11.2008 № 870"Об установлении сокращенной продолжительности рабочего времени, ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска, повышенной оплаты труда работникам, занятым на тяжелых работах с вредными и (или) опасными и иными особыми условиями труда" (далее- Постановление № 870). В соответствии с данным постановлением ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск работникам, занятым на работах такого рода, предоставляется по результатам аттестации рабочих мест продолжительностью не менее 7 календарных дней.
Указанным постановлением, Министерству здравоохранения и социального развития РФ (Минздравсоцразвития России) было поручено в течение шести месяцев после вступления его в силу установить в зависимости от класса условий труда и с учетом мнения Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений работникам, занятым на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными и иными особыми условиями труда, сокращенную продолжительность рабочего времени, минимальную продолжительность ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска, минимальный размер повышения оплаты труда, а также условия предоставления указанных компенсаций. Между тем, до сих пор соответствующие нормативные акты не приняты, притом, что продолжительность таких дополнительных оплачиваемых отпусков зависит от характера и сложности работы, а также степени вредности условий труда и их неблагоприятного воздействия на здоровье работника. В связи с этим у работодателей фактически отсутствуют необходимые критерии, руководствуясь которыми работодатели могли бы устанавливать конкретную продолжительность дополнительного оплачиваемого отпуска на каждом рабочем месте в зависимости от класса условий труда, на котором проведена аттестация.
В связи с этим, при предоставлении дополнительных отпусков за работу с вредными и (или) опасными условиями труда работодатели, как правило, руководствуются:
Списком производств, цехов, профессий и должностей с вредными условиями труда, работа в которых дает право на дополнительный отпуск и сокращенный рабочий день, утвержденным постановлением Госкомтруда СССР и Президиума ВЦСПС от 25.10.1974 №298/П-22 (далее - Список);
Инструкцией о порядке применения Списка производств, цехов, профессий и должностей с вредными условиями труда, работа в которых дает право на дополнительный отпуск и сокращенный рабочий день, утвержденной постановлением Госкомтруда СССР, ВЦСПС от 21.11.1975 №273/П-20 (далее - Инструкция).
Продолжительность дополнительных отпусков медицинских работников, предусмотренная Списком, установлена в зависимости от характера и сложности работы, степени вредности условий труда, а также неблагоприятного воздействия на здоровье работника и составляет от 6 до 36 рабочих дней (как уже было отмечено выше, минимальная продолжительность ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска при этом не может быть меньше 7 календарных дней).
Отметим, что определением Верховного Суда РФ от 04.04.2012 № АКПИ12-317 и Список, и Инструкция были признаны недействующими и не подлежащими применению, в связи с тем, что противоречат ТК РФ. Однако, позже указанное определение Верховного Суда РФ от 04.04.2012 № АКПИ12-317 было отменено Апелляционной коллегией Верховного Суда РФ (определение от 01.11.2012 № АПЛ12-651) и направлено на новое рассмотрение. По итогам рассмотрения данного дела Верховным Судом РФ было вынесено решение о том, что оспариваемые положения указанных нормативных актов не нарушают права и законные интересы и не противоречат ТК РФ (решение Верховного Суда РФ от 14.01.2013 № АКПИ12-1570).
Свои разъяснения по этому поводу представил Минтруд России. В информационном письме от 13.02.2013 "О порядке предоставления работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, сокращенной продолжительности рабочего времени, ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска, повышенной оплаты труда в соответствии с пунктом 1 постановления Правительства Российской Федерации от 20 ноября 2008 г. №870" Минтруд России указал следующее: до реализации поручения, указанного в пункте 2 постановления Правительства РФ от 20.11.2008 №870, работодатель, руководствуясь статьями 92, 117, 147 и 219 ТК РФ, может самостоятельно по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда устанавливать одну или несколько компенсаций, повышенные или дополнительные компенсации за работу на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными условиями труда. Виды, размеры и порядок предоставления соответствующих компенсаций устанавливаются коллективным договором, локальным нормативным актом с учетом финансово-экономического положения работодателя.
Кроме того, Минтруд России отметил, что для установления соответствующего размера компенсации работодатель может использовать Список и Инструкцию, а также Типовое положение об оценке условий труда на рабочих местах и порядке применения отраслевых перечней работ, на которых могут устанавливаться доплаты рабочим за условия труда, утвержденное постановлением Госкомтруда СССР, Президиума ВЦСПС от 03.10.1986 №387/22-78, и иные действующие нормативные правовые акты, устанавливающие соответствующие размеры компенсаций, в части, не противоречащей ТК РФ.
При этом в соответствии со ст.219 ТК РФ в случае обеспечения на рабочих местах безопасных условий труда, подтвержденных результатами аттестации рабочих мест по условиям труда, компенсации работникам не устанавливаются.
В соответствии с Законом РФ от 02.07.1992 №3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", Федеральным законом от 18.06.2001 №77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" и Федеральным законом от 30.03.1995 №38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" Правительством РФ принято постановление от 06.06.2013 №482 "О продолжительности ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска за работу с вредными и (или) опасными условиями труда, предоставляемого отдельным категориям работников" (далее – Постановление №482).
Указанным постановлением утверждена продолжительность ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска за работу с вредными и (или) опасными условиями труда медицинским работникам, участвующим в оказании психиатрической помощи, непосредственно участвующим в оказании противотуберкулезной помощи, осуществляющим диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лицам, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, в том числе, осуществляющие соответствующую деятельность в организациях, подведомственных Минобороны России, МВД России, ФСИН России, ФСБ России.
Медицинским работникам, которым установлен ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск за работу с вредными и (или) опасными условиями труда по другим основаниям, отпуск предоставляется по одному из оснований в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Следует отметить, что несмотря на принятие Постановления № 428, не признаны утратившими силу и продолжают действовать ранее принятые нормативные акты, в частности:
- постановление Правительства РФ от 03.04.1996 №391 "О порядке предоставления льгот работникам, подвергающимся риску заражения вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей";
- постановление Минтруда России от 08.08.1996 № 50 "Об утверждении Порядка предоставления сокращенной продолжительности рабочего времени (36 часов в неделю) и ежегодного оплачиваемого отпуска продолжительностью 36 рабочих дней (с учетом ежегодного дополнительного отпуска за работу в опасных для здоровья условиях труда) работникам организаций здравоохранения, осуществляющим диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также работникам организаций, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека";
- постановление Минтруда России от 08.07.1993 № 133 "О дополнительном отпуске за работу с вредными условиями труда медицинского и другого персонала, участвующего в оказании психиатрической помощи";
- приказ Минздрава России, Минобороны России, МВД России, Минюста России, Минобразования России, Минсельхоза России и Федеральной пограничной службы от 30.05.2003 № 225/194/363/126/2330/777/292 утвержден перечень должностей медицинских, ветеринарных и иных работников, занятие которых связано с опасностью инфицирования микобактериями туберкулеза.
Правительство РФ также поставило задачу Минтруду России по согласованию с Минсельхоз России утвердить продолжительность сокращенного рабочего времени и ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска за работу с вредными и (или) опасными условиями труда ветеринарным и иным работникам, непосредственно участвующим в оказании противотуберкулезной помощи, а также работникам организаций по производству и хранению продуктов животноводства, обслуживающим больных туберкулезом сельскохозяйственных животных.Право на такой отпуск закреплено ст. 15 Федерального закона от 18.06.2001 № 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" (далее — Закон о предупреждении распространения туберкулеза. При этом продолжительность рабочего времени и ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска медицинских работников, непосредственно участвующих в оказании противотуберкулезной помощи, определяется Правительством РФ.
Внимание
Важно правильно исчислять стаж для ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска. При исчислении продолжительности дополнительных отпусков медработников, осуществляющих трудовую деятельность в неблагоприятных условиях труда, следует учитывать положения ч. 3 ст. 121 ТК РФ, согласно которой в стаж работы, дающий право на ежегодные дополнительные оплачиваемые отпуска за работу с вредными и (или) опасными условиями труда, включается только фактически отработанное в соответствующих условиях время. Таким образом, время, когда работник отсутствовал на работе по уважительным причинам, в указанный стаж не включается.
Внимание
Согласно ч. 3 ст.126 ТК РФ не допускается замена денежной компенсацией ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, за работу в соответствующих условиях (за исключением выплаты денежной компенсации за неиспользованный отпуск при увольнении).

Влияние условий труда родителей на здоровье последующих поколений
Вредные условия труда представляют опасность для здоровья не только самих работников, но и последующих поколений.
Исследования, выполненные в НИИ медицины труда РАМН, показали, что частота врожденных пороков развития у детей достоверно выше в семьях, где родители заняты во вредных условиях труда и подвергаются воздействию ионизирующего и неионизирующего излучения диапазона радиочастот, химических факторов (аэрозолей цветных металлов, органических растворителей, пестицидов, вредных факторов деревообрабатывающего производства, анестетиков, цитостатиков и др.), а также биологических факторов.
При изучении репродуктивного здоровья выявлено, что у работниц, контактирующих с органическими растворителями (по сравнению с контрольной группой) в период беременности достоверно чаще регистрировались железодефицитная анемия, самопроизвольные аборты и мертворождение.
Дети, родившиеся в семьях женщин-маляров, чаще страдали заболеваниями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, болезнями кожи и крови, а также тяжелыми врожденными пороками развития (множественные пороки развития, врожденные аномалии ЦНС и очень редкое кожное заболевание – ихтиоз).
К сведению
При оценке влияния вредных производственных факторов на здоровье последующего поколения необходимо учитывать следующее:
• гигиенические нормативы воздействия указанных факторов для производственных условий значительно выше по сравнению с нормативами для населения;
• трудоспособный возраст совпадает с репродуктивным возрастом;
• наиболее ответственный период внутриутробного развития плода (органогенез) – первые недели и месяцы беременности, когда женщина часто еще не знает, что беременна и продолжает работать во вредных условиях.
Рост доли работников, особенно женщин, занятых на вредных и тяжелых работах, является важнейшим фактором, вызывающим увеличение частоты отклонений в состоянии здоровья детей, а также патологии беременности и родов.
Чтобы изменить сложившуюся неблагоприятную ситуацию и сохранить здоровье матери и ребенка, основные усилия следует направлять на профилактику.
Борьба с последствиями стоит дорого и не всегда приносит положительный результат. Сколько бы мы ни построили перинатальных центров, картина не изменится, если женщины будут продолжать работать в тяжелых и вредных условиях. Здорового потомства в таких обстоятельствах быть не может.
Таким образом, все задачи демографической политики и политики народосбережения напрямую связаны с необходимостью улучшения условий и охраны труда, а также медико-профилактического обеспечения работников.
Для сохранения и укрепления здоровья населения, увеличения роли профилактики заболеваний и формирования здорового образа жизни необходимо:
• развитие условий для ведения здорового образа жизни, включая обеспечение мониторинга и современного уровня контроля (надзора) за соответствием продукции, предназначенной для человека;
• соответствие факторов среды обитания человека требованиям законодательства Российской Федерации.
Реализация государственной социальной политики в области охраны здоровья и труда работающего населения на основе современной системы управления профессиональными рисками требует решения комплекса политических, экономических, правовых, социальных, медико-профилактических, технологических, экологических и иных задач, направленных:
• на создание благоприятных условий жизнедеятельности;
• минимизацию воздействия вредных и опасных факторов окружающей среды, в т. ч. производственной;
• сохранение и укрепление физического, психического здоровья работников;
• профилактику профессиональных заболеваний и травматизма;
• увеличение продолжительности активной жизни.
Внимание
В настоящее время Минздравсоцразвития России прорабатывает вопрос о создании научного центра, который бы координировал исследования в сфере охраны и гигиены труда, разработку новых санитарно-гигиенических норм и др. В этой связи НИИ медицины труда РАМН разработана концепция, которая определяет основные приоритеты деятельности и организационно-функциональную структуру центра.
В рамках центра будут сотрудничать профильные научные организации РАМН (НИИ медицины труда, НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков, НИИ питания, Национальный НИИ общественного здоровья, НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды) и Минздравсоцразвития России (институты и центры охраны труда и техники безопасности, институты и центры медицины труда, Координационный центр профпатологии, центры медико-социальной экспертизы и реабилитации ФМБА России, научно-исследовательскиеинституты Роспотребнадзора, Научный совет по медико-экологическим проблемам здоровья работающих).
Модернизация системы управления охраной труда, направленная на сохранение и укрепление здоровья работников, будет способствовать улучшению здоровья нации в целом, повышению качества трудовых ресурсов государства, росту производительности труда и увеличению внутреннего валового продукта.
Название: Влияние условий труда родителей на здоровье последующих поколений

Важно
В соответствии с требованиями Основных санитарных правил обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ-99/2010 ) (СП 2.6.1.2612-10), утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 26.04.2010№40, к самостоятельной работе в радионуклидных и рентгеновских отделениях допускаются лица в возрасте не моложе 18 лет, прошедшие специальную подготовку и отнесенные приказом по учреждению к персоналу отделения (категория «А»).
При проведении радионуклидных и рентгеновских исследований выделяют две категории лиц, которые подвергаются облучению: «А» и «Б». К персоналу категории «А» обоих отделений относятся врачи-радиологи, врачи-рентгенологи, рентгенлаборанты, медицинские сестры радионуклидных отделений, санитарки, инженеры и техники по наладке и эксплуатации аппаратуры для радионуклидной диагностики и рентгеновской аппаратуры.
К персоналу категории «Б» относятся сотрудники отделения, которые находятся по условиям работы в сфере действия ионизирующего излучения, а для рентгеновских отделений еще и сотрудники, работающие в смежных с рентгеновским кабинетом помещениях, специалисты, не входящие по должностным обязанностям в штат рентгеновского отделения, но участвующие в проведении рентгеновских исследований.
Персонал обеих категорий должен знать и соблюдать предельно допустимые дозыоблучения. Для персонала группы «А» эффективная доза облучения персонала не может превышать 0,02 Зв в год за любые последовательные 5 лет, но не более 0,05 Зв в год. Эффективная доза для персонала не должна превышать за период трудовой деятельности (50 лет) 1,0 Зв. В соответствии с Нормами радиационной безопасности (НРБ99) для персонала группы «Б» величины эффективных доз составляют 1/4 от величин для группы «А».
Женщины на весь период беременности с момента их медицинского подтверждения должны быть освобождены от непосредственной работы в отделении.
В целях предупреждения заболеваний персонал отделений должен проходить обязательный медицинский осмотр при поступлении на работу и периодические осмотры не реже одного раза в год. К работе в указанные отделения допускаются работники, которые не имеют медицинских противопоказаний для работы с ионизирующим излучением.
Правило
Вновь поступившие, а также лица, временно направленные на работу в отделения, должны пройти вводный инструктажу инженера по охране труда или лица, ответственного за охрану труда и назначенного приказом по учреждению.
Результаты должны фиксироваться в журнале регистрации вводного инструктажа по охране труда. По результатам проведенного инструктажа лицо, отвечающее за работу с кадрами, производит окончательное оформление вновь поступающего сотрудника и направляет его к месту работы.
Правило
Каждый вновь принятый на работу в эти отделения должен пройти первичный инструктаж по охране труда на рабочем месте. Повторный инструктаж персонал отделений должен проходить на рабочем месте не реже двух раз в год, а внеплановый – при изменении технологического процесса, нарушениях правил охраны труда и несчастных случаях. Внеплановый инструктаж работники радиологических отделений должны проходить также при изменении условий труда.
Инструктажи должны проводиться заведующим отделением или лицом, назначенным им. Результаты инструктажей должны быть зафиксированы в соответствующих журналах, личной карточке инструктируемого, наряде-допуске или другой документации, разрешающей производство работ.
Персонал радионуклидного отделения должен обеспечиваться СИЗ в зависимости от назначения кабинета радионуклидной диагностики.
Персонал радионуклидного отделения должен быть обеспечен следующими коллективными средствами защиты:
• стационарные защитные ограждения;
• защитные ширмы, экраны;
• защитно-технологическое оборудование;
• устройства для транспортирования и хранения источников излучения;
• защитное заземление оборудования;
• система вентиляции и очистки воздуха;
• устройства хранения радиоактивных отходов.
Генератор короткоживущих изотопов должен быть помещен в дополнительную радиационную защиту для предотвращения облучения персонала.
Персонал отделений должен:
• при возникновении пожаравызвать пожарную команду, милицию и принять меры по ликвидации пожара углекислотными огнетушителями, первичными средствами пожаротушения;
• при прочих аварийных ситуациях (коротком замыкании, обрыве электрической цепи, поломке коммуникационных систем водоснабжения, канализации, отопления и вентиляции) прекратить работу и вызвать соответствующие аварийные ремонтные службы. Для рентгенологических отделений добавлена еще такая аварийная ситуация, как повреждение радиационной защиты аппарата;
• соблюдать правила личной гигиены.
Руководитель учреждения, организации должен обеспечить изучение инструкции по охране труда каждым сотрудником. При необходимости лица, допустившие нарушение инструкции, подвергаются внеочередной проверке знаний и внеплановому инструктажу по охране труда.

Как обеспечить безопасность труда медицинских работников?
Наиболее неблагоприятным фактором производственной среды медработников является загрязнение воздуха рабочих помещений аэрозолямилекарственных веществ, дезинфицирующих и наркотических средств, которые в десятки раз могут превышать санитарные нормы предельно допустимой концентрации (ПДК) в помещениях аптек, операционных, процедурных кабинетах и других производственных помещениях медицинских учреждений, что, естественно, негативно сказывается на здоровье персонала.
Так, по данным исследователей, концентрация эфирав крови анестезиолога во время операции всего в 1,5–3 раза ниже, чем у оперируемых. Биохимические исследования крови анестезиологов свидетельствуют о нарушениях пигментного обмена, явлениях диффузного поражения печени (фторотановый наркоз). Многие лекарственные вещества одновременно являются промышленными ядами, например, камфора, бром, йод, мышьяк, нитроглицерин и др., т. е. при определенных условиях могут вызывать острые и хронические интоксикации.
В медицине из раздражающих веществ достаточно широко и постоянно применяются соединения хлора (хлорная известь, соляная кислота) и серы(сероводород, серная кислота), азотная, уксусная кислоты, формальдегид и другие. Их используют в клинических и биохимических лабораториях, танатологических и анатомических отделениях, при дезинфекции и дезинсекции и т. д. Поражение верхних дыхательных путей химическими веществами раздражающего действия проявляется в форме неспецифических катаров слизистой оболочки, которые могут быть катаральными, субатрофическими и атрофическими, реже – гипертрофическими. Это во многом зависит от стажа работы специалиста: при небольшом стаже преобладают катаральные изменения, при продолжительном – субатрофические и атрофические.
Больные хроническим катаральным ринитом жалуются на постоянные слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа, затрудненное дыхание, переменную заложенность одной из половин носа. При риноскопии определяется гиперемированная слизистая оболочка носовой полости с цианотичным оттенком, особенно в области средних и нижних носовых раковин. Раковины набухшие, но полностью не закрывают носовые ходы. У стажированных работников исходом катарального ринита обычно является атрофический ринит, который характеризуется ощущением сухости и “стягивания” слизистой оболочки полости носа, образованием на ней сухих корок. При диффузном атрофическом процессе больные жалуются на кровотечение из носа, головную боль.
Хронический фарингит при профессиональном воздействии химических веществ также различается патоморфологически (он может быть катаральным, атрофическим, значительно реже – гипертрофическим). При катаральном фарингите наблюдаются постоянная диффузная венозная гиперемия, отек слизистой оболочки, гиперсекреция слизистых желез. Больных беспокоит сухость, першение, ощущение комка в горле, кашель. Атрофическая форма хронического фарингита чаще всего бывает проявлением нисходящего атрофического ринита и характеризуется резким истончением слизистой оболочки глотки, десквамацией эпителиального покрова, трансформацией цилиндрического мерцательного эпителия в многослойный плоский, уменьшением количества слизистых желез, гипосекрецией.
Пример: больная Х., 49 лет. Профанамнез: в течение 20 лет работает врачом-лаборантом, выполняет до 4000 биохимических анализов в год. Основные профессиональные вредности: кислоты – серная, ледяная уксусная, трихлоруксусная, уксусный ангидрид (по данным центра санитарно-гигиенической характеристики условий труда, концентрация уксусной кислоты в воздухе рабочей зоны в отдельных пробах превышала ПДК (5 мг/куб.м) в 20 раз), щелочи и другие химически активные вещества – тиомочевина, ортотолуидин, фосфат калия и другие. Местная вентиляция на рабочих местах отсутствовала. Поступила в профцентр с жалобами на сухость в носу и носоглотке, периодические кровотечения из носа, боли в горле при глотании. Считает себя больной около года, симптоматика прогрессирует.
Объективно: слизистые оболочки носа, глотки и гортани истончены, бледные, легко травмируются, отделяемое густое, образующее корочки. Заключение врачебной комиссии отделения профпатологии клиник СамГМУ: атрофическийринофаринголарингит токсико-химической этиологии; заболевание профессиональное. Даны рекомендации по трудоустройству, лечению больной.
Профилактика заболеваний верхних дыхательных путей токсико-химической этиологии у медицинских работников основывается на совершенствовании безопасности труда медиков (герметизация лабораторных процессов, вынос пультов управления за пределы рабочих помещений и др.); качественном проведении медицинских осмотров (согласно приказу Минздравсоцразвития России от 12.04.2011№ 302н “ Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда ”), основная целькоторых – определение профессиональной пригодности к работе в контакте с профессиональными факторами токсико-химической природы.
Противопоказаниями к приему на работу в контакте с химическими веществами, влияющими на дыхательную систему, служат тотальные дистрофические и аллергические заболевания верхних дыхательных путей; хронические заболевания бронхолегочной системы; искривление носовой перегородки, препятствующее носовому дыханию; хронические, часто рецидивирующие заболевания кожи; аллергические заболевания при работе с аллергенными аэрозолями; врожденные аномалии (пороки развития) органов дыхания и сердца.
Важная роль в профилактике заболеваний верхних дыхательных путей токсико-химической этиологии у медицинских работников принадлежит индивидуальным средствам защиты, к которым относятся защитные маски, очки, спецодежда, во многих случаях одноразовая, а также эффективной системе вентиляции(наличие в исправном состоянии и использование местной приточно-вытяжной вентиляции в клинических и биохимических лабораториях, танатологических и анатомических отделениях, при дезинфекциии дезинсекции).
В комплексе профилактических мероприятий большое значение имеет качественное и регулярное проведение периодических медицинских осмотров (согласно вышеупомянутым приказам), позволяющих выявить начальные признаки заболеваний верхних дыхательных путей токсико-химической этиологии и общих заболеваний, препятствующих продолжению работы в контакте с химическими веществами. Необходимо оздоровление медицинских работников, имеющих контакт с химическими веществами, в профилакториях и пансионатах.

Охрана труда медицинского персонала, работающего с химическими веществами
Современные подходы к управлению системой охраны труда подразумевают изменение основного принципа предоставления компенсаций за работу во вредных и опасных условиях труда – постепенный отказ от формального “списочного” подхода и переход к оценке реальных условий труда на рабочих местах. В то же время сегодня в российском здравоохранении действует целый ряд нормативных документов, устанавливающих различные компенсации (сокращенную продолжительность рабочего времени, дополнительный отпуск, досрочную пенсию) в зависимости от производственных факторов, воздействующих на определенные группы медицинских специалистов.
Так, постановлением Правительства РФ от 14.02.2003№101 “О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности” установлена продолжительность рабочего времени (в неделю) для медицинских работников в зависимости от занимаемых должностей и (или) специальностей. Приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011№302н “Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда” утверждены перечни вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования).
Внимание
Вредные производственные факторы, которые могут быть причиной профессионально обусловленных заболеваний медицинских работников и роста заболеваемости с временной утратой трудоспособности, можно условно разделить на такие группы:
• физические (ионизирующее и неионизирующее излучение, ультразвук, шум, вибрация и т. д.);
• химические (лекарственные препараты, дезинфицирующие средства и другие химические вещества);
• биологические (патогенные микроорганизмы);
• психоэмоциональные (интеллектуальное и эмоциональное напряжение при дефиците времени и в экстремальных условиях, сменный график работы и т. д.);
• эргономические (работа в вынужденной позе и при использовании неэргономичного оборудования). За период многолетних наблюдений установлена следующая взаимосвязь заболеваний медработников и воздействующих на них производственных факторов:
• в 70,7% случаев болезни связаны с биологическими факторами;
• в 22,8% – с воздействием химических факторов;
• в 5,1% – с неэргономичными условиями труда;
• в 1,4% – с физическими факторами.
Медицинские работники наиболее часто подвергаются воздействию таких опасных химических факторов, как лекарственные препараты, дезинфицирующие средства, лабораторные реактивы, стоматологические материалы, латекс и растительное лекарственное сырье.
Воздействие лекарств на организм медицинского персонала возможно при их вдыхании (например, при проведении анестезиологического пособия, при использовании аэрозолей, при стерилизации медицинских инструментов кипячением и т. д.); при попадании их в кровь (при микротравмах при проведении инъекций и манипуляций); при случайном попадании на кожу и слизистые оболочки.
Доказано, что частота появления и локализация патологических процессов у медицинских работников зависят от того, с какими способами введения лекарственных средств больному связана работа персонала.
Пример
Например, процедурные медицинские сестры наиболее подвержены воздействию лекарственных аэрозолей – в момент “сбрасывания” пузырька воздуха из шприца при производстве инъекций аэрозоль лекарственного препарата оказывается в непосредственной близости от органов дыхания. Аэрозоли образуются также при дезинфекции и стерилизации медицинских инструментов, при проведении ингаляций и т.п.
Имеется множество сведений о вредном влиянии анестетиков.
Так, у медицинских работников-женщин, регулярно подвергающихся воздействию анестезирующих препаратов, часто отмечаются случаи бесплодия, самопроизвольные аборты, аномалии плода. Описаны случаи злокачественных опухолей (особенно лимфоидной ткани и красного костного мозга), психические расстройства и снижение интеллекта в результате длительного воздействия анестетиков.
Как показали исследования, проведенные в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы в 1980-е гг., уровень содержания ингаляционных анестетиков был значительно повышен в зоне дыхания членов операционной бригады. При этом концентрация анестетиков в воздухе, выдыхаемом медицинским персоналом, составляла от 24 до 40% от средней концентрации в воздухе рабочей зоны и была близка к предельно допустимой (а в ряде случаев превышала ее).
При обследовании женщин-анестезиологов определялись нарушения репродуктивной функции: у них достоверно чаще по сравнению с женщинами-врачами других специальностей имели место поздние токсикозы беременности, угроза прерывания беременности, кровотечение в родах, атония матки, возникала необходимость оперативного родоразрешения.
Исследование условий труда специалистов, использующих для лечения больных противоопухолевые химиотерапевтические препараты (цитостатики), подтвердило, что эти медицинские работники подвергаются постоянному воздействию лекарств: в процессе приготовления растворов содержимое ампул и флаконов загрязняет воздушную среду процедурных кабинетов. При обследовании сотрудников химиотерапевтических отделений и кабинетов были выявлены поражения органов дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, органов кроветворения, кожи. Современные протоколы химиотерапии зачастую предписывают использование сразу нескольких лекарственных препаратов, поэтому поражающее действие химических производственных факторов на персонал возрастает.
В литературе приводятся сведения о цитогенетической активности химиотерапевтических средств (по результатам обследования медперсонала, ежедневно контактирующего с 10–20 различными препаратами). Так, с частотой и длительностью воздействия таких препаратов коррелирует частота индуцированных сестринских хроматидных обменов (ХСО); отмечается повышенный уровень хромосомных аберраций. У медсестер, делавших в среднем за неделю по 11 инъекций цисплатина, циклофосфамида и 5-фторурацила, мутагенность мочи (тест Эймса) превышала уровень этого показателя в контрольной группе. Стоит отметить, что курение, распространенное среди медицинских работников, усугубляет мутагенный эффект цитостатических препаратов.
У врачей, медсестер и санитарок онкологических отделений часто обнаруживаются анемия, лейкопения с относительнойэозинофилией и тромбоцитопения. Выраженность изменений напрямую зависит от стажа работы сотрудника с химиопрепаратами.
У медицинских работников регистрируется высокая заболеваемость профессиональными дерматозами (в 3–4 раза чаще, чем у работников других отраслей). Также отмечаются последствия прямого токсического действия химических веществ – кохлеарный неврит, токсические гепатиты и т. д. При длительном контакте с антибиотиками у медсестер нередко развивается кандидоз различной локализации (чаще кишечника).
Отдельно стоит остановиться на аллергических заболеваниях, связанных с профессиональной деятельностью. В структуре этих заболеваний преобладали случаи бронхиальной астмы (8,3%), экземы (3,5%), дерматита (0,9%). Большая часть аллергий приходится на средних медицинских работников.
От 3 до 10% медиков страдает аллергией к латексу (к группе риска относятся работники, использующие хирургические перчатки, катетеры и т. п.). Клинически она может проявляться в виде контактного дерматита, крапивницы, аллергического ринита, бронхиальной астмы или носить системный характер.
Проблема непереносимости латексных изделий стала особенно актуальной в 1980- х гг., когда в связи с распространением вируса иммунодефицита человека при различных медицинских манипуляциях стало обязательным использовать хирургические перчатки.
Наиболее частая форма латексной аллергии – контактная крапивница, которую могут ошибочно связывать с перчаточной присыпкой, моющими растворами или частым мытьем рук.
Диагностика латексной аллергии основана на анкетировании работников и лабораторных тестах. После установления соответствующего диагноза наиболее эффективным является устранение контакта с аллергеном.
В частности, профилактической мерой может быть замена латексных перчаток на виниловые, нитриловые и т. п. Однако виниловые перчатки проницаемы для вирусов СПИДа и гепатита; кроме того, они менее удобны при проведении манипуляций. В настоящее время проводится работа по разработке и внедрению в производство безлатексных резиновых изделий.
Внимание
Меры по улучшению условий труда и предотвращению развития профессиональных заболеваний, связанных с воздействием химических факторов, можно разделить на санитарно-технические, санитарно-гигиенические и лечебно-профилактические.
Санитарно-технические меры должны быть в первую очередь направлены на обеспечение правильного функционирования вентиляции, устроенной согласно СНиП 31-06–2009 “Общественные здания и сооружения” (утв. приказом Минрегиона России от 01.09.2009 № 390).
Например, в операционных должно быть предусмотрено кондиционирование воздуха с нормативной кратностью воздухообмена; не допускается применение наркозных аппаратов без оборудования по удалению и поглощению паров анестетиков (для чего применяют отводящие шланги с выбросом в атмосферу или поглощающие фильтры с активированным углем).
Все манипуляции, связанные с приготовлением биологически активных медикаментов для парентерального введения, необходимо проводить в специальном вытяжном шкафу, обеспеченном водоснабжением и сливом в канализацию. Вытяжные шкафы должны быть в процедурных, аэрозольно-ингаляционных кабинетах, перевязочных и стерилизационных отделениях.
Санитарно-гигиенические меры включают использование спецодежды и других средств индивидуальной защиты.
Согласно ст.212 Трудового кодекса Российской Федерации (далее – ТК РФ) обязанности работодателя – приобретение за счет собственных средств и выдача в соответствии с установленными нормами специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты, смывающих и обезвреживающих средств, прошедших обязательную сертификацию или декларирование соответствия в установленном законодательством Российской Федерации о техническом регулировании порядке.
При работе с цитостатиками необходимо использовать индивидуальные средства, защищающие от вдыхания их аэрозолей и попадания на кожу (в том числе специальные устройства закрытого типа для перемещения опасных лекарственных препаратов, безыгольные системы).
Необходимо соблюдать правила обращения с медицинскими отходами, правильно хранить и утилизировать отходы лекарственных препаратов и других химических веществ, а также загрязненные ими материалы отдельно от других отходов. Разлившиеся или рассыпавшиеся опасные лекарственные препараты следует немедленно удалять, соблюдая меры безопасности и используя средства индивидуальной защиты.
Палатные медсестры должны пользоваться пинцетом при выдаче больным таблеток и перчатками – при дозировании растворов лекарственных веществ.
Следует организовать обучение медицинских работников правилам безопасности и мерам профилактики профессиональных заболеваний.
Лечебно-профилактические мероприятия включают обязательное прохождение всеми лицами, поступающими на работу в ЛПУ, предварительного медицинского осмотра в порядке, установленном приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011№ 302н. Кроме того, медицинский персонал должен проходить периодические медицинские осмотры с целью своевременного выявления признаков заболеваний.
Согласно ст.254 ТК РФ женщин с момента установления беременности следует освобождать от работы с высокоактивными лекарственными препаратами и аллергенами и переводить на работу, исключающую воздействие неблагоприятных производственных факторов (с сохранением среднего заработка по прежней работе).

За работу с вредными и (или) опасными условиями труда: ежегодный дополнительный отпуск медицинских работников
Как следует из ст.350 Трудового кодекса РФ (далее — ТК РФ), отдельным категориям медицинских работников может быть предоставлен ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск за работу во вредных и (или) опасных условиях труда.
Перечни производств, работ, профессий и должностей, работа в которых дает право на дополнительные отпуска за работу с вредными или опасными условиями труда, а также минимальная продолжительность этих отпусков и условия их предоставления должны утверждаться Правительством РФ с учетом мнения Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений, что предусмотрено ст. 117 ТК РФ.
В настоящее время минимальная продолжительность ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска за работу в указанных условиях, установлена постановлением Правительства РФ от 20.11.2008 № 870"Об установлении сокращенной продолжительности рабочего времени, ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска, повышенной оплаты труда работникам, занятым на тяжелых работах с вредными и (или) опасными и иными особыми условиями труда" (далее- Постановление № 870). В соответствии с данным постановлением ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск работникам, занятым на работах такого рода, предоставляется по результатам аттестации рабочих мест продолжительностью не менее 7 календарных дней.
Указанным постановлением, Министерству здравоохранения и социального развития РФ (Минздравсоцразвития России) было поручено в течение шести месяцев после вступления его в силу установить в зависимости от класса условий труда и с учетом мнения Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений работникам, занятым на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными и иными особыми условиями труда, сокращенную продолжительность рабочего времени, минимальную продолжительность ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска, минимальный размер повышения оплаты труда, а также условия предоставления указанных компенсаций. Между тем, до сих пор соответствующие нормативные акты не приняты, притом, что продолжительность таких дополнительных оплачиваемых отпусков зависит от характера и сложности работы, а также степени вредности условий труда и их неблагоприятного воздействия на здоровье работника. В связи с этим у работодателей фактически отсутствуют необходимые критерии, руководствуясь которыми работодатели могли бы устанавливать конкретную продолжительность дополнительного оплачиваемого отпуска на каждом рабочем месте в зависимости от класса условий труда, на котором проведена аттестация.
В связи с этим, при предоставлении дополнительных отпусков за работу с вредными и (или) опасными условиями труда работодатели, как правило, руководствуются:
Списком производств, цехов, профессий и должностей с вредными условиями труда, работа в которых дает право на дополнительный отпуск и сокращенный рабочий день, утвержденным постановлением Госкомтруда СССР и Президиума ВЦСПС от 25.10.1974 №298/П-22 (далее - Список);
Инструкцией о порядке применения Списка производств, цехов, профессий и должностей с вредными условиями труда, работа в которых дает право на дополнительный отпуск и сокращенный рабочий день, утвержденной постановлением Госкомтруда СССР, ВЦСПС от 21.11.1975 №273/П-20 (далее - Инструкция).
Продолжительность дополнительных отпусков медицинских работников, предусмотренная Списком, установлена в зависимости от характера и сложности работы, степени вредности условий труда, а также неблагоприятного воздействия на здоровье работника и составляет от 6 до 36 рабочих дней (как уже было отмечено выше, минимальная продолжительность ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска при этом не может быть меньше 7 календарных дней).
Отметим, что определением Верховного Суда РФ от 04.04.2012 № АКПИ12-317 и Список, и Инструкция были признаны недействующими и не подлежащими применению, в связи с тем, что противоречат ТК РФ. Однако, позже указанное определение Верховного Суда РФ от 04.04.2012 № АКПИ12-317 было отменено Апелляционной коллегией Верховного Суда РФ (определение от 01.11.2012 № АПЛ12-651) и направлено на новое рассмотрение. По итогам рассмотрения данного дела Верховным Судом РФ было вынесено решение о том, что оспариваемые положения указанных нормативных актов не нарушают права и законные интересы и не противоречат ТК РФ (решение Верховного Суда РФ от 14.01.2013 № АКПИ12-1570).
Свои разъяснения по этому поводу представил Минтруд России. В информационном письме от 13.02.2013 "О порядке предоставления работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, сокращенной продолжительности рабочего времени, ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска, повышенной оплаты труда в соответствии с пунктом 1 постановления Правительства Российской Федерации от 20 ноября 2008 г. №870" Минтруд России указал следующее: до реализации поручения, указанного в пункте 2 постановления Правительства РФ от 20.11.2008 №870, работодатель, руководствуясь статьями 92, 117, 147 и 219 ТК РФ, может самостоятельно по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда устанавливать одну или несколько компенсаций, повышенные или дополнительные компенсации за работу на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными условиями труда. Виды, размеры и порядок предоставления соответствующих компенсаций устанавливаются коллективным договором, локальным нормативным актом с учетом финансово-экономического положения работодателя.
Кроме того, Минтруд России отметил, что для установления соответствующего размера компенсации работодатель может использовать Список и Инструкцию, а также Типовое положение об оценке условий труда на рабочих местах и порядке применения отраслевых перечней работ, на которых могут устанавливаться доплаты рабочим за условия труда, утвержденное постановлением Госкомтруда СССР, Президиума ВЦСПС от 03.10.1986 №387/22-78, и иные действующие нормативные правовые акты, устанавливающие соответствующие размеры компенсаций, в части, не противоречащей ТК РФ.
При этом в соответствии со ст.219 ТК РФ в случае обеспечения на рабочих местах безопасных условий труда, подтвержденных результатами аттестации рабочих мест по условиям труда, компенсации работникам не устанавливаются.
В соответствии с Законом РФ от 02.07.1992 №3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", Федеральным законом от 18.06.2001 №77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" и Федеральным законом от 30.03.1995 №38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" Правительством РФ принято постановление от 06.06.2013 №482 "О продолжительности ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска за работу с вредными и (или) опасными условиями труда, предоставляемого отдельным категориям работников" (далее – Постановление №482).
Указанным постановлением утверждена продолжительность ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска за работу с вредными и (или) опасными условиями труда медицинским работникам, участвующим в оказании психиатрической помощи, непосредственно участвующим в оказании противотуберкулезной помощи, осуществляющим диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лицам, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, в том числе, осуществляющие соответствующую деятельность в организациях, подведомственных Минобороны России, МВД России, ФСИН России, ФСБ России.
Медицинским работникам, которым установлен ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск за работу с вредными и (или) опасными условиями труда по другим основаниям, отпуск предоставляется по одному из оснований в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Следует отметить, что несмотря на принятие Постановления № 428, не признаны утратившими силу и продолжают действовать ранее принятые нормативные акты, в частности:
- постановление Правительства РФ от 03.04.1996 №391 "О порядке предоставления льгот работникам, подвергающимся риску заражения вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей";
- постановление Минтруда России от 08.08.1996 № 50 "Об утверждении Порядка предоставления сокращенной продолжительности рабочего времени (36 часов в неделю) и ежегодного оплачиваемого отпуска продолжительностью 36 рабочих дней (с учетом ежегодного дополнительного отпуска за работу в опасных для здоровья условиях труда) работникам организаций здравоохранения, осуществляющим диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также работникам организаций, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека";
- постановление Минтруда России от 08.07.1993 № 133 "О дополнительном отпуске за работу с вредными условиями труда медицинского и другого персонала, участвующего в оказании психиатрической помощи";
- приказ Минздрава России, Минобороны России, МВД России, Минюста России, Минобразования России, Минсельхоза России и Федеральной пограничной службы от 30.05.2003 № 225/194/363/126/2330/777/292 утвержден перечень должностей медицинских, ветеринарных и иных работников, занятие которых связано с опасностью инфицирования микобактериями туберкулеза.
Правительство РФ также поставило задачу Минтруду России по согласованию с Минсельхоз России утвердить продолжительность сокращенного рабочего времени и ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска за работу с вредными и (или) опасными условиями труда ветеринарным и иным работникам, непосредственно участвующим в оказании противотуберкулезной помощи, а также работникам организаций по производству и хранению продуктов животноводства, обслуживающим больных туберкулезом сельскохозяйственных животных.Право на такой отпуск закреплено ст. 15 Федерального закона от 18.06.2001 № 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" (далее — Закон о предупреждении распространения туберкулеза. При этом продолжительность рабочего времени и ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска медицинских работников, непосредственно участвующих в оказании противотуберкулезной помощи, определяется Правительством РФ.
Внимание
Важно правильно исчислять стаж для ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска. При исчислении продолжительности дополнительных отпусков медработников, осуществляющих трудовую деятельность в неблагоприятных условиях труда, следует учитывать положения ч. 3 ст. 121 ТК РФ, согласно которой в стаж работы, дающий право на ежегодные дополнительные оплачиваемые отпуска за работу с вредными и (или) опасными условиями труда, включается только фактически отработанное в соответствующих условиях время. Таким образом, время, когда работник отсутствовал на работе по уважительным причинам, в указанный стаж не включается.
Внимание
Согласно ч. 3 ст.126 ТК РФ не допускается замена денежной компенсацией ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, за работу в соответствующих условиях (за исключением выплаты денежной компенсации за неиспользованный отпуск при увольнении).

Влияние условий труда родителей на здоровье последующих поколений
Вредные условия труда представляют опасность для здоровья не только самих работников, но и последующих поколений.
Исследования, выполненные в НИИ медицины труда РАМН, показали, что частота врожденных пороков развития у детей достоверно выше в семьях, где родители заняты во вредных условиях труда и подвергаются воздействию ионизирующего и неионизирующего излучения диапазона радиочастот, химических факторов (аэрозолей цветных металлов, органических растворителей, пестицидов, вредных факторов деревообрабатывающего производства, анестетиков, цитостатиков и др.), а также биологических факторов.
При изучении репродуктивного здоровья выявлено, что у работниц, контактирующих с органическими растворителями (по сравнению с контрольной группой) в период беременности достоверно чаще регистрировались железодефицитная анемия, самопроизвольные аборты и мертворождение.
Дети, родившиеся в семьях женщин-маляров, чаще страдали заболеваниями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, болезнями кожи и крови, а также тяжелыми врожденными пороками развития (множественные пороки развития, врожденные аномалии ЦНС и очень редкое кожное заболевание – ихтиоз).
К сведению
При оценке влияния вредных производственных факторов на здоровье последующего поколения необходимо учитывать следующее:
• гигиенические нормативы воздействия указанных факторов для производственных условий значительно выше по сравнению с нормативами для населения;
• трудоспособный возраст совпадает с репродуктивным возрастом;
• наиболее ответственный период внутриутробного развития плода (органогенез) – первые недели и месяцы беременности, когда женщина часто еще не знает, что беременна и продолжает работать во вредных условиях.
Рост доли работников, особенно женщин, занятых на вредных и тяжелых работах, является важнейшим фактором, вызывающим увеличение частоты отклонений в состоянии здоровья детей, а также патологии беременности и родов.
Чтобы изменить сложившуюся неблагоприятную ситуацию и сохранить здоровье матери и ребенка, основные усилия следует направлять на профилактику.
Борьба с последствиями стоит дорого и не всегда приносит положительный результат. Сколько бы мы ни построили перинатальных центров, картина не изменится, если женщины будут продолжать работать в тяжелых и вредных условиях. Здорового потомства в таких обстоятельствах быть не может.
Таким образом, все задачи демографической политики и политики народосбережения напрямую связаны с необходимостью улучшения условий и охраны труда, а также медико-профилактического обеспечения работников.
Для сохранения и укрепления здоровья населения, увеличения роли профилактики заболеваний и формирования здорового образа жизни необходимо:
• развитие условий для ведения здорового образа жизни, включая обеспечение мониторинга и современного уровня контроля (надзора) за соответствием продукции, предназначенной для человека;
• соответствие факторов среды обитания человека требованиям законодательства Российской Федерации.
Реализация государственной социальной политики в области охраны здоровья и труда работающего населения на основе современной системы управления профессиональными рисками требует решения комплекса политических, экономических, правовых, социальных, медико-профилактических, технологических, экологических и иных задач, направленных:
• на создание благоприятных условий жизнедеятельности;
• минимизацию воздействия вредных и опасных факторов окружающей среды, в т. ч. производственной;
• сохранение и укрепление физического, психического здоровья работников;
• профилактику профессиональных заболеваний и травматизма;
• увеличение продолжительности активной жизни.
Внимание
В настоящее время Минздравсоцразвития России прорабатывает вопрос о создании научного центра, который бы координировал исследования в сфере охраны и гигиены труда, разработку новых санитарно-гигиенических норм и др. В этой связи НИИ медицины труда РАМН разработана концепция, которая определяет основные приоритеты деятельности и организационно-функциональную структуру центра.
В рамках центра будут сотрудничать профильные научные организации РАМН (НИИ медицины труда, НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков, НИИ питания, Национальный НИИ общественного здоровья, НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды) и Минздравсоцразвития России (институты и центры охраны труда и техники безопасности, институты и центры медицины труда, Координационный центр профпатологии, центры медико-социальной экспертизы и реабилитации ФМБА России, научно-исследовательскиеинституты Роспотребнадзора, Научный совет по медико-экологическим проблемам здоровья работающих).
Модернизация системы управления охраной труда, направленная на сохранение и укрепление здоровья работников, будет способствовать улучшению здоровья нации в целом, повышению качества трудовых ресурсов государства, росту производительности труда и увеличению внутреннего валового продукта.
Название: Влияние условий труда родителей на здоровье последующих поколений

Количество показов: 5715

		Ветер: , м/сек. Давление: мм.рт.ст. Влажность: % Восход: Заход: